昔々の事になりますが、バック挿入は乳腺下使用がほとんどでした。
然し、硬縮発生がたびたびみられるのでそれでは大胸筋下ではどうだろうか？と考え、大胸筋下挿入層が考えられ始めております。
但し成績をみると限らずしも大胸筋下の方が硬縮率が低いとも考えにくい傾向に現在至っております。
この概念が一部残っており、筋肉下の方が硬くなりにくいと云うのがあるのかも知れません。
当然、筋肉下における欠点もあるからです。
その欠点の大きなものは乳房上部でアニメーションムーブ、即ち両腕の動きで大胸筋の動きが見える、或いは術後の痛みが強く出るなどが代表的なものでしょう。
その為、私は乳房下縁は乳腺下、乳房上部は大胸筋下に入れる２層利用などをしております。
大胸筋の肋骨附着部を切離させたりしますが、これは乳房下縁切開でしか出来ません。
乳腺下の方が術後の痛みも少なく、乳腺下ですから授乳等問題はありませんが、やはり乳房内脂肪の少ない方は筋肉の利用も考え大胸筋下の選択になります。
　乳房組織の余裕などピンチテスト等々加え挿入層の選択をされたら如何でしょうか？

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　私は豊胸術の際、わきからの切開はよほど慎重に考えなければいけないと主張します。
私も含めてですが、わきからバックを挿入して苦い経験をお持ちの先生方は多いものと推測するからです。
それはわきの切開線からバックを入れる範囲を剥す事の難しさだけではありません。
逆に剥すのが難しいのは乳房下縁部のみで他の部分は剥しやすいものですが、その為、わきを切開して筋肉下を剥しバックを入れる操作は４０分位で事足ります。
然し誰しも容易に予想できる如くそれだけが手術ではありません。
わきの切開時、腋窩の索状物の保護、筋層の確認、出血対策、左右差、バックの位置確認、全身状態の把握、どれをとっても一筋縄ではいけません。
どのひとつとってもトラブルの源となり、さらに再修正の難しさが横たわります。
術後も大変な痛みを伴い苦労します。その為、私は出来るだけわきからの切開は避けるべきだと考えております。
やむを得ない場合は未婚の方で発育不全の乳房に行っております。
それも麻酔医をつけての全身麻酔、１日の入院、あまり大きなものは使用しない、この原則で手術時間は約２時間半から３時間とみております。（手術に関わるすべての時間はもう少しかかります）

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　相当無理してバックを除去されております。
腕神経叢の一部にダメージがあるのかも知れませんし、血腫があるかとも予想します。
人差し指への知覚異常ですから特定神経の損傷はないかも知れませんが、上腕の層から層へ刺激が末梢に影響しております。
局所状態の慎重なチェックを重ねていく事になりますが、わきからの欠点ですが腫れ、赤味をみていきます。

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　わきから剥して入れると云う操作だけでしたら１時間も必要ないでしょう。
但し、出血対策をどうするかです。
例えば内視鏡を使用するのか？圧迫は？となりますと医師としての心配事だけでも残り１時間余の手術はかかります。
ドレーンは当然入れます。私なら入院もさせます。

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　皮膚にどの程度の余裕があって２５０?を選択したのか分かり難いものがあります。
体格の大きい方ならロープロファイル（モデレートプロファイル）で良いのでしょうが、普通の体格ですと中間型（モデレート）です。
バックは２週間以内に届きます。

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　私は米国のメンター社、マクガン（現在アラガン社）の２つを使っております。

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脂肪で置き換えるという方法も選択肢の一つかもしれませんが、採取する脂肪があるのでしょうか？かなり多量の脂肪を採取する必要があります。もし脂肪があれば、バッグを除去して同時に脂肪注入をしてもいいのかもしれません。ただ、サイズはあまり大きくはなりません。多量に注入をすると、しこりができたり、血流の再開が起きずに壊死になったり溶けてなくなったりする可能性もあります。必要なら後日２回目の注入を行うという方針もありうると思います。また脂肪がない場合、ヒアルロン酸の注入という方法もありうるかもしれません。ただしこの場合、すこしバストが硬く感じられるかもしれません。また多量の注入を行うのは周囲にカプセルができてしこりができたり、硬いバストのなる可能性もあります。バッグの除去の場合は、本来のバストの大きさになると思います。

メガクリニック　高柳　進
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?脂肪を取る所がなければ脂肪移植（セリューションシステム）は出来ません。この事が基本です。

?バックをとればやや垂れは乳房で平坦になるでしょう。

?問題は修正する次の手段の時、どのような点が不自然なのかに行きつきます。
南雲先生の所で手術内容を含めてもう少し具体的な点を再度診てもらうか？不自然な改善の為にはどうすれば良いか？セカンドオピニオンを求めたら如何ですか？

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　血腫（古い血液）を抜いても色が血液の色よりリンパ液の色に近くなってくるものですが、又血液（？）みたいなものはたまります。
通常、血腫にしろリンパ液にしろ体内の液体を抜くとある程度再度たまります。
その為に水を抜いたら圧迫をしたり、ドレーンと云う管を入れます。
但し抜くのを繰り返しますといつ迄もこの事の繰り返しになります。
小量のリンパ液ですと少しくわきの部分が硬くなり、その後ソフトになります。
このようにたまる液体の量やたまる液体が急速なのかどうかをみながら次の手段（抜くのかどうか）を判断します。
貴方の場合も腫れが少なく増大しないのならしばらく経過をみられて良いと思います。

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?ご質問の内容にお答えすべき事ではないのかも知れませんが、私自身の主張として美容外科医は自分が手術や処置をされた患者さんに関するカルテ保存は法律とは別問題として倫理的に永久に保存されておくべきものと考えております。
この様な方のような問題が容易に起り得るからです。

?ここでは取り出しの時、問題のポイントはどこから除去するのかが１点あります。
前回挿入した切開線からが原則ですが、仮りにわきからのコヒーシブならバックが破損する可能性が高いと思います。
その為、取り残しがないか洗滌などをします。

?挿入してから１０年経っている訳です・・・何故取り出したいのかの理由の中に「硬くなっている」と云う事があればカプセルの厚さ、石灰沈着を術中調べるべきです。
その調べに対しては乳房下縁切開がベターです。

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まず周囲に石灰化が起きていないかどうかを確認しておく必要があります。万一起きているようなら、乳房下縁からの切開でないと石灰化したカプセルを除去できないと思います。また脇からの除去であっても、万一除去の際にバッグの破損があったり、すでに破損やもれがある場合は、わきからのアプローチでは中が一部しか見えませんので、手術途中で乳房下縁からのアプローチに変更して中に問題のない状態で手術を終了しなければなりません。このような段取りをしっかり打ち合わせておく必要があります。

メガクリニック　高柳　進
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当院ではほとんどのケースで乳房下縁からのアプローチで豊胸手術をしています。傷が目立つというケースはほとんどないのですが、、。何十人と目立つ方をみてきているというのはどういうことなのでしょうね？乳房下縁の傷はもちろん肌質によっては目立つ人があります。こういう方は脇の切開でも傷が目立ちます。一般にぜんそくのある方、アトピーのある方などはこのリスクが高いと思います。また乾燥肌で浅黒い肌の方もキズが目立つ傾向があります。反対に白い肌、赤ら顔、脂性などの方は安全で、乳房下縁の傷も目立つことはありません。ただ時間が必要で、手術後２−３年は赤みがあり、この赤みによって目立つことがあるかもしれません。赤みは２−３年すればなくなり、それ以後は白っぽい傷になってきて、目立つことはありません。脇からの手術の場合、リスクとしてはバッグの向きの設定が正確にできませんので、ラウンドタイプのスムースタイプを使用したほうがいいかもしれません。この場合、一生マッサージが必要になります。また止血操作が一部はわきから見えにくい部位になりますので、手術後の出血が多くなるというリスクがあります。手術後の出血が多い場合は、将来のカプセル拘縮の発生率が高くなります。また脇の剥離のために神経損傷のリスクがあり、手がしびれる、わきが突っ張るなどのリスクもありうると思います。

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