私の提案は空振りでございましたが、残念であると同時にご希望にそえず申し訳ない気持ちです。然し、患者さんの高い要求が医者を成長させる源にもなりますので、もう少し我々も背伸びをしなければならない部分でしょう。
ただ、ここで問題なのは挿入もバッグ除去もワキからやられているのではないかと推測される事です。抜去はともかく、特に挿入がワキから乳腺下と云う事になります。当時の手術はブラインド（盲目的）でブーメラン剥離器具にて剥しているのではないかと思われる点です。
そして手術時期も古いとなれば大方、乳腺と筋肉の間と云う少々荒っぽい感じの手術野（わきの場合、これが一般的でもありますが…）となっており、恐らく筋膜は破壊されているのではないかと予測されます。
又、この薄い膜はＣＴなどでも確認出来ませんし、カプセルを誤りやすいのではないかと思っております。
脂肪注入に関しては私自身やっておりませんので、結局、貴方様へのアドバイスはこれ以上のものを見つける事が出来ない現況で、私自身が数年の進歩を要すると云う事になりそうな結論です。


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筋膜上と筋膜下を明瞭に意識している医師は少ないかもしれません。ただし腋下を切開後筋肉に到達して後、無理に筋膜を切開することなく筋膜上を剥離した場合、筋膜上にポケットが作られることになります。筋膜下に入るためには明らかに筋膜を確認し、その筋膜を切開して筋膜下に移行しますから、よくこの辺りを分かっている医師であればその区別はつくはずです。ただし当山先生がおっしゃっているようなことが起こっていない保証もないだろうと思います。

今まで色々お考えになっていらっしゃるのだと思いますので、脂肪注入に関するリスクもそれなりにお分かりなのだと思いますが、形態ばかりではなく硬さの問題なども含め、非対称になったときにはどうするか、その他あなたの思う通りでなかった時の問題などを考えると、何も癌に関する云々を申し上げる以前に、結構面倒な問題もあるだろうと思います。

協会の回答欄の中で、多くの先生が申し上げるであろう内容は、もしもバッグによる豊胸を行うのであれば、ルートとしては色々考えて乳房下切開に辿り着くのだと思います。どうしても腋下からのルートに固執される場合、あなたには完全な内視鏡下で手術が行える先生を探される必要があるかも知れません。

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抜去は簡単な場合もありますが…容易でない時も又あります。
同じ様に術後経過もさまざまで、巾広い結果と治り方と云う事になります。その意味を含めて、お一人びとりの患者様からの情報は医師として大変重要で、患者様の経験を通じて勉強させて頂いております。
長い経過になるかも知れませんが、ご不安な事がありましたら、ご遠慮なくご連絡下さい。お幸せをお祈りしております。


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現在ソフトであり、硬さに問題はなく、左右の位置が違うと云う事であれば同じ層で可能です。
但し、このように左右の位置が違うのは恐らく、高さの違いであり、ワキから挿入されたのではないかと考えます。
そうしますと乳房下縁の処理が修正の時に必要となります。その時、即ち高さを上げたり下げたりは乳房下縁切開でないとやり難いと思います。私は部分的に推測を交え、お答えしました。推測がもし間違っていたら改めてご質問下さい。


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一度入れた層についてですが、スムースタイプが入っていたのであれば、次にテクスチャードタイプを入れても、その特性は生かされません。従って、カプセル拘縮の確率がすこし高くなると思います。以前のバッグがテクスチャードタイプであれば、次に入れるものがテクスチャードタイプなら、その特性を生かすことができますので、カプセル拘縮の確率はとても低いと思います。

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二段胸（ダブルブレスト）や筋肉の動きに関する処置、これ等を発生させない方法などは外国文献にあります。但し、私自身は二段胸を修正した経験は１例しかありません。その旨、ご理解頂いて以下解説をしてみます。

１）二段胸の原因は乳房下縁にある靭帯が乳房下縁溝を形成していると云う事にあり、乳房軟部組織（乳腺組織を含む）が豊かな方に対し、筋肉下にバッグを挿入した時に発生する事が多いと云われています。つまり、乳房下縁溝は、そのまま形成されているのに、その下層である筋肉下をふくらませている事によって発生すると云う理論です。筋肉下に乳房下縁溝を下方方向に越えた大きなバッグを入れた時、生じやすくなっているとも云われております。その為、新たな乳房下縁溝を作ろうとする時は、大胸筋を縦割りに割を入れ、大胸筋を分散させるべきだとされています。

２）又、筋肉の動きによって生じるアニメーション変形は、１）とは別であり、大胸筋の起始と附着部（乳房下縁助骨部）が繋がっている為に起るので、附着部を切り離せば筋肉の動きが弱くなるとされています。この１）と２）共に乳房下縁から修復は可能であると私は考えております。

３）尚、私はここで長年に渡り「筋肉下へのバッグ挿入」と云う事を簡略に解説し、お答えさせて頂いておりますが、筋肉下と云うのも幾つかの解釈がある事を、今回は付け加えさせて頂きます。筋肉下は大胸筋・小胸筋、場合によって前鋸筋（わきの場合使うかも知れません）すべての筋肉の下と云う意味ですが、最近は大胸筋のみで良いとする考え方や大胸筋も上半分、下は乳腺下で良しとする二層の面（duel plane）理論などもあります。このようにして筋肉の動きをおさえたりする訳ですので、筋肉下のバッグ挿入も時代と共に幾つかの変化を見せていると云う事を記しておきたいと思いました。


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バストの下のほうに段差が残った場合（通常この合併症はわきからの手術で時々見られるものですが、、）、修整は状態によってはかなり難しいことがあります。もちろん修整できれいになる場合もあります。対策としては、バストの中で大胸筋の付着部を処理するか、段差ができている直下のカプセルの処理を行うか、バッグの位置をずらすか、バッグのサイズを変更するか、へこみのある部位に何度か脂肪の注入を行っていくか、あるいはこれらのいずれかを組み合わせるなどがあります。どのタイプの方法を選択すべきかということについては診察が必要で、状態を詳し検討する必要があります。多くの場合、上記のいずれかの方法で改善します。

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前回の回答に、追加でお答えします。

１）わきから切開してバッグを除去する時でも、テクスチャータイプなら容易にバッグと周辺組織は剥れやすいと思います。それは拘縮があっても可能です。拘縮は、癒着とはやや違う形態だからです。
１２年前のスムーズタイプなら、一部癒着がありますので、剥しにくい所は生じます。アンダーでない所と云うのが分かりにくいのですが、乳房下縁（ブラジャーの下縁）の溝が傷は分かりにくいのですが…。

２）前回のお答えの中に入っておりませんが、わきからだと大方、バッグを破ってしまう事が予想されます。破れたら取り残しがないか確認してもらいます。確認は、光源付きの道具を用いますし、豊胸術をするどこの病院でも置いているものです。乳房下縁ですとバッグを破らないで除去できます。

３）カプセルや石灰沈着を除去するかはケースバイケースです。カプセルが厚く、かつ、石灰化が高度なら私はとります。バッグ除去後、癒着が充分になされず、時に水がたまるからです。取る取らないの判断は、医師によって違います。


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１）わきの下からバッグを除去しておりますから、推測しますと筋肉下に入れたバッグを除去しているのではないかと思います。そして筋肉の周辺に石灰沈着があったのではないでしょうか。それは乳腺下に入れた場合でも、今度は筋肉上に石灰化がある事になりますが、これ等の場合は筋膜・筋肉の修復機転でチクチク感は生じます。
６ヶ月以内にはおさまると考えます。

２）石灰沈着した部分を除去した乳房の変形は次第によくなります。根気強く待つ事かと考えます。石灰などをどれだけとったかによりますが、左右差は、程度の差はあるものの今よりはるかに良くなります。逆に、反対側がどうなのかは気になります。同じ年月があったバッグ入りの乳房ですから、反対側のカプセルも厚くあったのではないかと考えるからです。
然し、これはもう済んでしまった手術ですから、どちらの乳房も経過をみていく事になりそうです。

３）乳房の型は、１５年前とは明らかに違います。加齢とバッグを入れていた組織拡張の影響があるからです。


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乳腺下に入れたバッグを除去し、その後、筋膜下に出来るかどうかと云うご質問です。
筋膜下について少しく記しておきましょう。

?筋膜下は、乳腺下でも筋肉下でもない新たな層として注目を浴びている事は確かです。この筋膜は薄い膜でありますので、その事によって筋膜が手術操作中に破れやすいと云う事はあります。
但し、もうひとつの特徴があります。それは筋膜の上には薄いあぶら（脂肪）の層があるのです。筋膜を、そのあぶらの層ごと持ち上げる事がひとつの厚みの層にもなると云う解釈です。
又、筋肉下に挿入するバッグも、バッグの全てが筋肉で覆いかぶされる訳ではなく、筋肉の状態やバッグの大きさによって一部は筋肉に覆われていません。そのようにお考えになる時、筋膜下で挿入する時、筋膜が一部破れても良いと云う理屈も成り立ち、かつ、筋膜の上のあぶらをすくってバッグを入れられれば、それに越した事がないと云えます。

?ここまでが一つの理論です。さて現実です。前回の手術（乳腺下）で筋膜が破壊され、前述したあぶらの層まで瘢痕化しておれば、もはや筋膜下は使用出来ないと云う事になります。
又、カプセルが一部残っており、その下に挿入出来るのかは一つのカギです。筋膜下が直視下に確認でき、カプセルごと持ち上げられれば筋膜下で出来ると云う事になります。然し、これは術前には判断出来ません。

?そこでどうしたら良いかと云う、もう一つの現実が横たわります。私なら乳房下縁から切開して、?を確認、それで筋膜下で大丈夫かの判断をします。駄目なら筋肉下です。筋肉下を貴方が避けられるのは筋肉の動きが外見から分かったり、二段胸になるのが原因かと思われますが、乳房下縁切開なら筋肉附着部を切離したりして、その事をおさえる事も可能だと思っております。

以上、いたらない文章ですが、お答えとさせて頂きます。


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筋膜下への挿入についてですね。今の国際美容外科学会のニュースレターのエディターをされているブラジルのグラフ先生が、昔からこの方法の重要性について解説されています。
大胸筋の筋膜は薄いものですが、構造としては明らかに一枚の膜として存在していて、この膜がもし前回の手術で破壊されずに残っているのであれば、重要な選択肢のひとつになるだろうと思います。

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抜去する際の切開線選択の利点と欠点をあげてみます。そして問題点も。

１）わき切開からの利点と欠点

利点
前回の切開線を利用出来、新たな傷を作らないで済む。

欠点
視野が不充分、視野を充分にしてかつ操作が必要な場合（問題?など）は止血・剥離等の操作に内視鏡を用い、長い器具と云う特殊なものを使用する。

問題点
?バックを単純に取るだけなら何とか出来る。然し、麻酔をどうするか、軽い笑気麻酔・静麻・局麻等の併用。
?カプセルが厚く、石灰沈着が多いとその除去は容易でない。これ等はとらないで済む時もある。
?止血は外側からの圧迫に頼る事が多くなる。但しそれで充分な時もあるが、石灰などを除去した時、出血の圧迫には不充分である。

２）乳房下縁切開

利点
手術操作がわきよりは容易で視野を得る事が出来る。

欠点
傷を３〜４ｃｍ乳房下縁に作る。

問題点
?乳房下縁からであっても石灰沈着が高度な時は局麻に静麻などを併用しなければならない。
?バックを取るだけなら局麻で容易であるが、それで良いのかは術中確認が必要である。術前に決められた通りにはいかないのが手術であり、稀な事（例えば癒着が高度である等々）迄、術者は頭の中に描いておく事。
患者さんはその事もある程度理解して医者の裁量部分がある事を認識しておく事なのは大切でしょう。

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リップリングが出るかどうかの予想のためには、皮膚の伸展性、乳房頭側、内側、外側皮膚と皮下脂肪の厚み、筋肉の厚み、乳腺の量、希望の胸のサイズ、乳房の突出度、横幅、縦幅、下垂の有無、乳頭と鎖骨の長さ、乳頭と乳房下縁までの長さなどを検討して判断する必要があります。
225ccが妥当かどうかはこれらのデータがわかりませんので判断できません。診察をしないとわからないということです。

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大胸筋下に入れて、腕の動きによって乳房上部が盛り上がるのは恐らく、アニメーション変形なのではないかと推測します。乳房下縁から切開されておりますが、大胸筋附着部が切離されておらず、大胸筋を動かす動作でお訪ねの内容が出ているのではないかと推測します。
乳房下縁の筋肉の処理がどうなっているのか、筋肉と助骨部の附着が強くあるのではないかと考えております。この場合は、上腕を外側へ上げたり、腕を組むと乳房上部が盛り上がったりする方が筋肉下にバッグを入れた場合にあります。このアニメーション変形に関しては、最近報告が散見するようになってはきましたが、詳しい機転の日本での報告はあまり聞いておりません。
但し、乳房再建術などではあるのかと思います。少しく推測を交えておりますが…。


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